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Implantes Cocleares | Obras Sociales


Obras sociales


Concepto


Las obras sociales poseen raíces institucionales variadas, por eso es muy difícil encontrar una definición que las abarque a todas, pero podemos llegar a formar un concepto global a partir de los caracteres propios de ellas: Sabemos que se tratan de sujetos de derecho, con individualidad jurídica, financiera y administrativa y que según la legislación, todas son agentes naturales del Seguro de Salud, teniendo como finalidad la administración de las prestaciones que cubren contingencias relacionadas con la salud.



Beneficiarios


Son beneficiarios obligatoriamente incluidos:

  1. Trabajadores en relación de dependencia, sea en el ámbito público o privado y su grupo familiar primario integrado por cónyuge, hijos solteros hasta 21 años, hijos solteros de entre 21 y 25 años que cursen estudios regulares, los hijos del cónyuge que estén bajo su tutela y las personas que convivan con e afiliado titular y reciban el mismo trato que un familiar, debidamente acreditado.

  2. Jubilados y Pensionados Nacionales: Quienes finalizan su trámite jubilatorio pueden elegir de inmediato una obra social si no desean permanecer en PAMI. Los beneficiarios que se jubilan reciben con su grupo familiar primario las prestaciones médicas de la obra social en la que se encontraba durante 90 días. Finalizado este período y de no haber obtenido su jubilación, puede solicitar una credencial provisoria para recibir prestaciones por PAMI. Las obras sociales que deseen recibir beneficiarios jubilados y pensionados deberán inscribirse en el Registro de Agentes del Sistema de salud y, una vez inscriptas, no podrán condicionar su ingreso ni el de su grupo familiar por ninguna causa.

  3. Beneficiarios de prestaciones no contributivas nacionales.

  4. Pequeños contribuyentes o monotributistas: Se trata de trabajadores autónomos, encuadrados dentro de un Régimen Especial de Seguridad Social, el cual contempla aportes destinados al Sistema Nacional de Seguro de Salud. EL monotributista tiene la opción de sumar también a su grupo familiar primario abonando una suma extra por persona.

  5. Servicio Doméstico: Quienes también podrán, en forma voluntaria mediante el pago de una suma adicional, incluir a su grupo familiar primario.


Con referencia al monotributista y al personal del servicio doméstico, debemos hacer la salvedad de que se incorporarán para ellos las prestaciones subsidiadas por la APE luego de un período de 6 meses contados desde el aporte inicial.

Esto es importante en relación al implante coclear ya que se trata de una prestación subsidiada por APE, es decir, que la persona candidata al implante que posea la calidad de beneficiario de una obra social por alguno de estos dos regímenes, deberá iniciar el pedido de la prótesis y posterior trámite de importación, luego de los 6 meses del primer aporte realizado.


Duración de la cobertura


El carácter de beneficiario del titular y su grupo familiar primario subsistirá, cuando sea por relación de dependencia laboral, durante todo el tiempo de vigencia de su contrato de trabajo. La ley contempla supuestos en que el mismo sea interrumpido por distintas causas, para cada una de las cuales prevé una solución diferente. Cuando el contrato de trabajo se interrumpa por:

  • Por despido o renuncia del trabajador, y éste hubiera prestado servicios por mas de 3 meses, mantendrá su carácter de beneficiario durante 3 meses mas desde la fecha de la finalización del contrato, sin obligatoriedad de realizar aportes.

  • Por accidente o enfermedad inculpable al trabajador, mantendrá la calidad de beneficiario mientras conserve el empleo sin remuneración, sin obligación de realizar aportes.

  • Por suspensión del trabajador sin goce de sueldo, mantiene el beneficio durante 3 meses y, si la suspensión se extendiera mas allá de ese plazo, podrá mantenerlo realizando sus aportes.

  • Por licencia sin goce de sueldo por razones particulares del trabajador, puede optar por mantener el beneficio cumpliendo con los aportes.



Aportes a las obras sociales


Estos aportes y contribuciones están expresamente establecidos por ley y, como es obvio, la alícuota fijada fue variando a través de los años.

Actualmente, los valores son los siguientes:

En trabajadores en relación de dependencia:

  1. Una contribución a cargo del empleador equivalente al 6% de la remuneración de los trabajadores que presten servicios en relación de dependencia

  2. Aporte de los trabajadores equivalente al 3% de su remuneración, que incluirá al afiliado titular y su grupo familiar primario (Cónyuge e hijos menores) y un 1,5% por cada beneficiario a cargo del titular.

En el caso de los monotributistas, éstos abonan una suma fija, sin importar la categoría en la que se empadronen, ya que lo que varía en cada caso es el impuesto agregado, pero no el aporte de jubilación y obra social, que es para todas el mismo. En el caso del titular del monotributo el monto actual es de $46.75 y se sumarán $31 por cada integrante del grupo familiar primario, cuya afiliación es voluntaria, pero una vez afiliados, el pago por éstos es obligatorio.

En el caso del Servicio Doméstico, cuando trabaje 16 hs. semanales o más, el empleador realiza un aporte de $49.75 y el empleado elegirá la obra social a la cual quiere afiliarse. Si trabajara menos de $16 hs., el aporte será menor, entonces el trabajador tiene la posibilidad de abonar el resto hasta cobrir los $49.75 y mantener la cobertura.




Régimen de libre elección


Por imperio del Decreto 1400/01, los trabajadores pueden ejercer el derecho de opción de obra social desde el momento del inicio de la relación laboral, respecto de el y de todos los beneficiarios a su cargo pertenecientes a su grupo familiar primario.

EL derecho debe ejercerse ante la obra social elegida, que enviará la información pertinente a la Superintendencia de Salud, la cual, a su vez, comunicará a ANSES y a AFIP.

El límite el ejercicio de este derecho está dado por la posibilidad de cambio que tiene el trabajador: no puede hacerlo más de una vez al año.

En cuanto al régimen para monotributistas, la correspondiente legislación expresa que “El pequeño contribuyente podrá elegir la obra social que le efectuará las prestaciones , desde su inscripción en el régimen simplificado. También podrán, una vez al año, ejercer la opción de cambio de obra social, la cual se hará efectiva a partir del primer día del tercer mes posterior a la presentación de la solicitud.

Respecto del personal doméstico, son aplicables las mismas consideraciones que las correspondientes al pequeño contribuyente.


Obligaciones de las obras sociales


La Obra Social debe brindar las prestaciones del Plan Médico Obligatorio (PMO) de y otras coberturas obligatorias, sin carencias, preexistencias o exámenes de admisión.

Las obras sociales están legalmente obligadas a destinar el 80% de sus recursos a las prestaciones, deducidos los aportes al Fondo Solidario de Redistribución creado en jurisdicción de la ANSSAL, a la prestación de los servicios de atención de la salud establecidos por el seguro, a sus beneficiarios.

En el caso de las personas con discapacidad, tal como lo comentamos oportunamente, las Obras Sociales tienen a su cargo la cobertura total y obligatoria de las prestaciones básicas enunciadas en la legislación pertinente.

Las prestaciones que corresponden y que sean inherentes a la discapacidad se brindan al 100%.
Los medicamentos que son inherentes a la patología, se brindan al 100%. Los demás tendrán la cobertura del 40% en los términos del PMOE.

Actualmente el Programa Médico Obligatorio vigente es el de Emergencia, la última prórroga fue hasta Diciembre 2009.


Obligaciones de los beneficiarios


  • No apartarse del listado de profesionales que figuran en la cartilla de su Obra social.

  • Utilizar la credencial en forma correcta, sin transferirla.

  • Abonar puntualmente la cuota que fije el Agente de Seguro de Salud, si es beneficiario adherente

  • Depositar puntualmente el aporte mensual ante la AFIP si es monotributista o empleado del Servicio doméstico.

  • Presentar DNI y últimos recibos de sueldo si se demandan prestaciones asistenciales en hospitales públicos.

  • Estar afiliado a un solo Agente del Seguro de Salud. En caso de poseer más de un empleo, deberá elegir una obra social unificando los aportes.




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